木通中毒的肾脏损害
作者：尹 广 胡伟新 黎磊石
单位：南京军区总医院 解放军肾脏病研究所 南京,210002
关键词：木通；肾脏损害；中毒
肾脏病与透析肾移植杂志990104 摘 要 目的：了解中药木通中毒肾脏损害患者的临床病理特点及近期预后。 方法：回顾性分析3例木通中毒肾脏损害患者的临床表现，肾活检病理资料及转归情况。 结果：3例患者均是在服用1剂木通(分别为30g，10g及50g)汤剂后发病，其中2例急性中毒，1例在服药6月后才明确诊断，早期主要临床表现为：①消化道症状(3/3例)，非少尿型肾功能减退(3/3例)及低钾血症(2/3例)。②肾脏损伤除肾功能减退外(SCr分别达417，1920及351μmol/L)，3例都有尿NAG酶及溶菌酶升高，尿渗量降低及尿酸化功能异常，2/3例有肾性糖尿。③肾脏病理变化主要是肾小管变性坏死，伴轻度肾小球及间质血管病变，细胞浸润不突出。④3例随访至少8个月以上，SCr仍分别为及151，161及223μmol/L。 结论：单剂大量木通即可中毒致肾功能减退，其临床表现病理变化具有一定特点。
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CHINESE HERB NEPHROPATHY：EXPERIENCE OF THREE CASES OF NEPHROTOXICITY CAUSED BY AKEBIA QUINATA
Yin Guang，Hu Weixin，Li Leishi
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing，210002
OBJECTIVE To report our experience of 3 cases of toxic nephropathy caused by Akebia Quinata (a Chinese herb).
METHODOLOGY A retrospective study of 3 cases of Akebia Quinata nephrotoxicity was made.Clinical and pathological(of renal biopsy)data were collected and analyzed.
, 百拇医药
RESULTS All of the three patients were administered with one intake of Chinese herb medicine(Akebia Quinata，at dosage of 30g，10g，and 50g respectively)for the treatment of urinary stone.The early clinical manifestation included nausea，vomiting，hypokalaemia and metabolic acidosis.Renal manifestations of Akebia Quinata nephrotoxicity included non-oliguric acute renal failure，increased urinary excretion of lysosomes and N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAGase)，decreased urinary osmolarity，glucosuria and renal tubular acidosis.Pathological findings in renal biopsy included acute tubular necrosis，acute interstitial nephritis，a few interstitial infiltration of inflammatory cells，and minimal mesangial proliferative lesion in the glomeruli.In the follow-up of the patients，chronic increase in serum creatinine level was observed.
, 百拇医药
CONCLUSION Over dosage of Akebia Quinata may cause nephrotoxicity in patients with urinary stone.Unique clinical and pathological features were associated with Akebia Quinata nephrotoxicity.
Key words Akebia Quinata Toxic Nephropathy Toxication
自从1993年比利时人Vanherweghem等报道“中草药肾病”后[1，2]，国内对中草药引起的肾脏损害临床上有所重视，但由于习惯上认为植物药不如化学药品毒性大的观点，加之对中草药肾脏损害的了解太少，临床上仍有不少漏诊或误诊者。中药“木通”具有利尿、通乳等功效，是临床上常用的一味中药。尽管文献中早已有过量服用木通而引起肾脏损害的记载[3～12]，但都缺乏详尽的临床研究，更无系统观察，因此木通仍在广泛地使用，不断带来新的中毒病例。本文对我所近年收治确诊为木通中毒肾脏损害的3例患者作了详细的观察，目的在于引起临床医师的重视，提高对木通中毒肾脏损害的认识水平。
, 百拇医药
1 病例报告
1.1 [病例1]男性，31岁，发病前因治疗肾结石而服用含大剂量木通(30g)中药汤剂一付，出现恶心呕吐，尿检异常，肾功能急剧下降2周入院。
入院前三周，患者为治疗右肾结石而服用木通(约30g)、芦苇嫩芽煎剂，首次服药3～4h，即出现上腹不适、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，进食即呕吐。一周后当地医院查尿蛋白3+，潜血+，尿糖3+，BUN 11.23mmol/L，SCr 285μmol/L，血钾1.5mmol/L，血糖4.2mmol/L，经对症治疗十余日，消化道症状消失，但SCr逐渐上升达342μmol/L。病程中无浮肿、肉眼血尿及低血压史，尿量无明显减少，夜尿0～1次，也无发热，腹泻，黑便，肢体软瘫及皮疹等情况。既往有右肾结石病史3年，曾行碎石治疗，效果不佳。无其它慢性肾脏病及消化道疾病史，无药物过敏史。
体检：体温36.8℃，脉博60次/min，呼吸20次/min，血压14.0/8.0 kPa(105/60mmHg)。发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未触及浅表肿大淋巴结，双睑不肿，双肺呼吸音清，心率60次/min，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。
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实验室检查：见表1。血气分析：pH 7.357，PaCO2 4.85 kPa，PaO2 14.66 kPa，HCO3-20.1mmol/L，SBE-4.5mmol/L，SaO2 97.83%。尿液酸化功能：pH 5.9，HCO-3 26mmol/L，TA 22mmol/L，NH4+ 21mmol/L，NAC 16 mmol/L，NH4+/TA 0.95。双肾B超：左肾117mm×55.1mm×56.7mm 右肾108mm×46.7mm×51mm，右肾下极见一11mm×7.2mm结石影。胸片：未见异常。肝胆B超：未见异常。ECG：窦性心律，轻度ST段改变。
表1 二次肾活检时实验室指标比较
第一次住院
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(1997-05-23)
第二次住院
(1997-07-11)
血常规
WBC(×109/L)
5
4.9
Hb(g/L)
112
93
PLT(×109/L)
11.7
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8.0
血生化
BUN(mmol/L)
13.9
8.8
SCr(μmol/L)
417
226
A/G(g/L)
42.1/20.7
47.2/20.4
GPT/GOT(U/L)
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13/19
24/20
Ch/TG(mmol/L)
4.7/0.57
4.1/1.29
钙/磷(mmol/L)
2.6/1.2
2.6/1.8
葡萄糖(mmol/L)
4.3
4.4
尿酸(mmol/L)
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295.0
226.0
钾(mmol/L)
4.1
3.2
钠(mmol/L)
143
140
氯(mmol/L)
114
117
CO2CP(mmol/L)
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17
17
尿液检查
尿沉渣RBC(/ml)
15万(均一型)
79万(均一型)
尿蛋白定量(g/24hr)
0.1(尿量1300ml)
0.15(尿量2500ml)
NAG酶(U/g.cr)
9.4
, 百拇医药
28.3
溶菌酶(μg/L)
2.8
0.01
尿渗量(Osmmol/kg.H2O)
480
550
尿糖
+
-
尿嗜酸细胞计数
0
, 百拇医药
0
肾衰指数
4.1
钠滤过分数
2.9
*尿蛋白谱分析：高分子(>7万) 占15.5%
白蛋白(6～7万) 占79.4%
低分子(2～4万) 占2.1%
低分子(6千～2万) 占3.0%
在服用木通后23天作经皮穿刺肾活检，光镜下显示：1条皮髓交界组织，共24个肾小球，无分叶及硬化，肾小球平均细胞数100个左右，节段系膜增殖、系膜区增宽、袢开放良好，囊壁无病变，小管间质呈中等度病变，有较多的近曲小管上皮细胞刷状缘脱落，有的仅残留小管基底膜，尚见空泡变性， 粗颗粒变性及坏死，间质水肿明显，少量单个核细胞散在浸润，个别灶性聚集，偶见嗜酸细胞，间质动脉见内皮细胞肿胀。免疫荧光检查：无IgA，щgM，IgG及C4，C1q沉积，仅见C3呈颗粒状沉积于系膜区与血管袢。肾间质浸润细胞中：CD4+细胞136/mm3，CD8+细胞108/mm3，CD68+细胞240/mm3，整个病理变化符合急性肾小管坏死伴间质性病变。
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考虑患者既往无明确慢性肾脏病史，在服用含大剂量木通中药汤剂后，出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检病理符合急性肾小管坏死及间质性肾炎，临床上无其它药物中毒的可能。临床诊断为木通中毒致肾脏损害。处理上予冬虫夏草及对症支持治疗20余日，肾功能逐渐恢复，SCr降至294 μmol/L，纠正了水电酸碱失衡，尿检蛋白+，潜血2+，尿糖—，胃纳佳，血压正常，尿量1500 ml/d，夜尿1～2次乃出院。
出院门诊随访一月后，因肾功能无明显好转，SCr停留在237.8 μmol/L，再次入院重复肾活检。在木通中毒后71天，重复肾活检资料显示：2条皮髓交界组织，共49个肾小球，1个球性废弃，余肾小球细胞数100个/球，节段系膜增殖，小管间质病变中度，较多小管上皮细胞扁平，刷状缘脱落，少数仅残留基底膜，灶性小管再生，基膜增厚，管腔内少量蛋白管型和细胞管型，间质灶性区域增宽并细胞浸润，一处血管内皮脱落，弹力层分层。与前次肾活检比较小管间质病变改善不明显。免疫病理检查同前次。病理诊断为慢性小管间质性病变。第二次出院后随访8个月中，肾功能始终未恢复正常，仍存在肾小管酸中毒，仍有镜下血尿、NAG酶尿及低渗尿，有关随访检查结果见表2。
, 百拇医药
表2 病例1出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间(月)
BUN(mmol/L)
SCr(mmol/L)
血K+(mmol/L)
T-CO2(mmol/L)
Hb(g/L)
尿蛋白(g/24h)
尿RBC(万/ml)
3
6.9
193
, 百拇医药
4.1
17
93
—
79
5
5.3
191
4.0
17
91
—
0.8
6
, 百拇医药
3.6
155
4.5
24
—
—
0.4
8
5.3
151
4.2
19
—
—
, 百拇医药
—
注：“—”为未查(下同)
1.2 [病例2]男性，36岁，因治疗输尿管结石而服用含木通(10g)中药汤剂一付后，出现恶心，上腹部不适20余天，发现肾功能急剧减退3天入院。
患者因右肾区剧烈阵发性绞痛，伴全程性肉眼血尿2次，在当地医院诊断为右侧输尿管结石，入院前20天为治疗结石而服用中草药(含木通10克及芦根等)1付后，即出现面色潮红，上腹部不适，遂停服，半月后在当地医院发现尿检异常，予氨苄青霉素肌注，近3天出现眼睑浮肿，夜尿增多(2次/夜)伴恶心，纳差，查血清肌酐达909μmol/L，并进行性升高，最高达1920 μmol/L，收入院诊治。病程中无明显少尿，无皮疹，关节痛，黑便史，血压正常。即往无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。
体检：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16.0/12.0kPa(120/90mmHg)。神清，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。心肺听诊未见异常，腹平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，神经反射正常。
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实验室检查 血常规：Hb：108g/L，WBC 7.0×109/L N 0.742，L 0.215，血小板102×109/L。尿液检查：24h尿蛋白定量0.92g。尿C3(-)，α2M(-)，溶菌酶5.9μg/L尿红细胞0.2万/ml，尿糖阴性，尿NAG酶67.4 U/g.cr。尿渗量260Osmmol/kg.H2O，钠滤过分数5.6，肾衰指数3.11。血生化：BUN 21 mmol/L，SCr 1223 mmol/L，总蛋白71.3g/L，白蛋白41.3g/L，球蛋白30.0g/L，GPT 23U/L，GOT 29U/L，K+3.4mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-97mmol/L，TCO2 18mmol/L。MPO-ANCA(-)，ANCA(-)，AECA(-)。抗肾小球基底膜抗体阴性，药物氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性。血气分析：pH7.33，PaCO2 4.46kPa，PaO2 13.23kPa，HCO3- 18mmol/L，SBE-6.9mmol/L，SaO2 96.9%。尿酸化检查pH 6.5，HCO3-18mmol/L，TA 7mmol/L，NH4+14mmol/L，NAC 3 mmol/L，NH4+/TA 2.0。心电图：ST-T改变。胸片正常。双肾B超：左肾112mm×55.7mm×53mm，右肾111mm×54.2mm×52.7mm，无明显梗阻表现。
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入院后予血液透析，冬虫夏草及对症支持治疗，SCr渐降。病情稳定后，于服用含木通中药汤剂38天肾活检，光镜检查结果：1条皮髓交界组织，共34个肾小球，无分叶及硬化，肾小球细胞数100个/球，节段系膜细胞增多(>3个/系膜区)，系膜基质增殖、系膜区节段增宽，袢开放良好，囊壁无病变，小管间质病变中度，弥漫小管刷状缘脱落，上皮细胞扁平，部分见空泡变性，较多蛋白管型及红细胞管型堵塞管腔，间质水肿、区域增宽，中度纤维化、散在浸润细胞，血管未见明确病变。免疫荧光检查，除小管C3+外，IgG、IgA、IgM、C4、及C1q均阴性，肾间质中CD4+细胞56个/mm2，CD8+细胞32个/mm2，CD68+细胞296个/mm2。病理改变符合亚急性小管间质性肾炎。
考虑患者既往无慢性肾脏病史，氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性(无过敏表现)，服用含木通中药汤剂后急性发病，在出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检显示亚急性肾小管间质病变，而临床上无低血压及其它肾前肾后性肾衰因素，临床诊断为木通急性中毒致肾脏损害，予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能仍未恢复正常，有关随访检查结果见表3。
, 百拇医药
表3 病例2出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间
(月)
BUN
(mmol/L)
SCr
(μmol/L)
血K+
(mmol/L)
T-CO2
(mmol/L)
血尿酸
(mmol/L)
, 百拇医药
Hb
(g/L)
尿蛋白
(g/24h)
尿RBC
(万/ml)
尿NAG
酶(μg/L)
1
16.4
317
3.5
23
, 百拇医药
367
105
0.92
—
—
2
7.5
204
4.2
20
454
110
0.36
, 百拇医药 —
—
4
5.0
174
4.1
22
503
—
—
0.4
—
6
7.4
, 百拇医药
175
4.0
19
—
—
—
1.0
22.8
10
6.8
172
4.2
22
—
, 百拇医药
—
—
—
—
12
6.2
161
4.2
20
471
100
0.38
0.4
8.8
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1.3 [病例3]男性，68岁，因治疗肾结石而服用含大剂量木通(约50g)中药汤剂一付后，出现恶心，夜尿增多伴肾功能减退5个月入院。
患者因左侧腰部隐痛，在当地医院B超检查，发现左肾下极数枚绿豆大小结石，尿检“隐血3+，红细胞2+”，间断服用“排石冲剂”，曾排出泥沙样结石。入院前5个月服用偏方芦根，木通(约50g)煎剂1付，2h后即出现恶心，胃部不适。此后恶心，纳差持续存在，并发现夜尿增多3～4次/晚，伴口干，多饮，当地医院查尿蛋白2+～4+，尿糖2+～4+，无镜下血尿，空腹及餐后血糖均正常，血肌酐升高，对症处理效果不佳，我科门诊查SCr 215μmol/L，Hb91g/L，尿沉渣红细胞26万/ml(均一型)，24h尿蛋白定量0.96g，尿渗量500 Osmmol/kg.H2O，NAG酶28.8U/g.cr，溶菌酶21.6μg/L，收住入院。病程中无少尿，浮肿，肉眼血尿，尿量2500ml以上，夜尿2～3次。
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既往史：33年前体检发现“脾大，门脉高压”行“脾切除+脾肾静脉吻合术”。5年前发现血压升高，最高达165/105 mmHg，平素服用复降片，心血康等药，血压控制在150/80～90 mmHg。患“胃溃疡”多年，已治愈。无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。
体检：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压18.0/10.0 kPa(135/75mmHg)。轻度贫血貌，全身皮肢粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，心率80次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
实验室检查 血常规：Hb 89 g/L，WBC 8.7×109/L，Plt 6.2×109/L，网织红细胞0.4%。尿常规：蛋白2+，尿糖可疑+，尿沉渣RBC 7万，影红，嗜酸细胞计数0/ml，蛋白定量1.46g，尿蛋白谱分析：高分子(>7万)占26.9%，白蛋白(6～7万)占45.1%，低分子(2～4万)占4.8%，低分子(6千～2万)占23.2%，Ccr 29ml/min，尿渗量425 Osmmol/kg.H2O，尿NAG酶33.7U/g.cr，尿溶菌酶>25μg/L。大便常规阴性，隐血阴性。血生化：BUN 9.9 mmol/L，SCr 351μmol/L，A 43.6g/L，G 26.2 g/L，GPT 61U/L，GOT 48U/L，r-GT 208U/L，Ca2+2.4 mmol/L，P3-1.0mmol/L，Ch 4.5mmol/L，TG 1.05mmol/L，空腹血糖4.4mmol/L，餐后血糖7.0 mmol/L，K+2.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-112mmol/L，T-CO2 15mmol/L，乙肝丙肝抗体检查均阴性。血气分析：pH 7.353，PaCO2 4.16kPa，PaO2 9.22kPa，HCO3-17mmol/L，SBE-7.4 mmol/L，SaO2 92.5%。尿酸化功能检查pH 6.7，HCO3-18mmol/L，TA 10mmol/L，NH4+19mmol/L，NAC 11mmol/L，NH4+/TA 1.9。双肾B超：左肾95.9mm×44.4mm×47.8mm，右肾92.6mm×43.8mm×46.5mm，皮质厚度3.2mm，回声增强，皮髓界限清楚，双肾轮廓欠光整，左肾下极见数个深回声光团，最大直径13.6mm，后方伴声影。腹部平片“左肾结石”。肝胆B超检查，胸片，心电图未见异常。眼底检查：晶状体后壁稍混，视网膜A：V＝1：2，无明显血管交叉压迹及渗出。
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在服木通等中药后6月余肾活检：1条皮髓组织，髓质为主，共7个肾小球，肾小球细胞数90个/球，系膜细胞基质轻度增殖，系膜区增宽，1个球内见浸润细胞5个，袢开放囊壁增厚，肾小管间质病变中～重度，肾小管数量减少，多数小管基膜轻度增厚、皱缩，有的管腔扩张，较多蛋白管型，间质区域增宽明显，纤维化明显，髓质尤甚，浸润细胞少量弥漫分布，可见嗜酸细胞、入球动脉级血管内膜增厚、水肿，有的接近闭锁。免疫荧光检查仅C3颗粒状沉积于肾小球系膜区，IgG，IgA，IgM及C4，C1q均阴性。细胞免疫化学分析：肾间质中CD4+细胞236/mm2，CD8+细胞192/mm2，CD68+细胞100/mm2。
考虑患者的肾脏损害是在服用含大剂量木通中药的汤剂之后，在出现全身症状的同时，表现为非少尿型肾功能减退并有肾间质小管损害，肾活检显示慢性间质性肾炎病变，鉴于患者服用木通病史已超过半年，仍有明显症状，说明急性木通中毒已延续为慢性肾脏损害，处理上予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能始终未恢复正常，有关随访检查结果见表4。表4 病例3出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间(月)
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BUN
(mmol/L)
SCr
(μmol/L)
血K+
(mmol/L)
T-CO2
(mmol/L)
血尿酸
(mmol/L)
Hb
(g/L)
, 百拇医药
尿蛋白
(g/24h)
尿RBC
(万/ml)
3
8.8
318
3.5
26
—
70
1.23
0.6
, 百拇医药
6
10.2
264
4.7
18
—
104
定性±
—
9
11.0
255
—
—
, 百拇医药
293
92
—
8.0
12
12.2
223
—
—
—
81
定性±
—
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 木通中毒肾脏损害的临床病理特点
本文报告的3例患者，有明确的服用木通史，临床表现及经过都非常类似，都因治疗尿路结石而在服用木通后出现肾脏损害，结合肾脏病理检查所见，在除外其它一些导致肾脏损害的原因之后，临床诊断为木通中毒所致肾脏损害当属无疑。
归纳3例患者的临床特点，其共同的表现为：①非少尿型肾功能衰竭，临床上表现为无明显尿量减少而血清中尿素氮，肌酐值聚然升高，3例患者的血清肌酐值分别曾高达417μmol/L，1920μmol/L及351μmol/L，其中例2需行血透治疗；②双肾对称性肿大，即使例3在服用木通半年后才来就诊，其双肾B超影仍对称性肿大，而无尿路梗阻等征象；③氮质血症明显，高氯性代谢性酸中毒突出，3例患者在病程中都有明显氮质血症及高氯性代酸(肾小管酸中毒)。④尿液检查显示低渗尿、尿NAG酶及溶菌酶升高、肾小管性蛋白尿明显(3例患者中，2例尿蛋白定量<1.08g/24h，1例为1.42g/24h，其中2例进行尿蛋白谱检查者，显示以小分子蛋白尿为主)，⑤一过性肾性糖尿(3例中2例在疾病早期出现糖尿，1例早期检查结果不详)；⑥无高血压、肉眼血尿及大量蛋白尿等异常。
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3例患者在病程的不同阶段行经皮肾活检，共同之处为：①近曲肾小管病变严重，3例都可见有近曲肾小管刷状缘的脱落，肾小管变性、坏死；②肾间质病变可见从水肿到纤维化，进而表现为肾间质增宽，3例患者在服用木通后肾活检时间不同，但纵观间质病变，早期病变者(首次肾活检时例1及例2所见)主要表现为水肿，后期则主要是间质纤维化及肾间质区域增宽(例1重复活检所见及例3)；③肾间质中浸润细胞不多，无嗜酸细胞浸润，不提示炎症性病变及药物过敏；④免疫荧光检查无免疫复合物IgA、IgG、IgM及补体C4、C1q的沉积，不支持免疫性病理损伤；⑤肾小球仅呈轻度系膜增殖性改变，推测可能是肾脏对损伤的一种反应性改变。
2.2 木通所致肾脏损害的转归 分析3例患者肾脏损害的临床病理特点及演变过程，临床上早期主要表现为非少尿性急性肾衰，但氮质血症长期持续，由急性病变转变为慢性肾功能不全，而后期则仅剩血清肌酐值升高；肾脏病理变化早期主要为肾小管细胞坏死脱落，重则甚至基底膜破裂，近端小管损伤明显。由此引起肾性糖尿、酶尿、低分子蛋白尿。同时也有远曲小管的损伤，表现为低渗尿、低钾及酸中毒，至后期则发展为间质纤维化，所有病例在服药初期均有上腹不适及消化道症状，而泌尿系症状的出现则与木通剂量有关。例2剂量较低(10g)，在半月后才发现尿检异常，例1、例3剂量较大(30，50g)，则在一周内发现异常，但不论剂量大小均发展为慢性病变。3例患者虽然都是单次服药，但在停药随访8个月以上时，无一例血清肌酐值完全恢复正常，无论是从临床上看，还是肾脏病理检查所见，都显示急性病变可继续发展，而不是停药后即行消失，因此木通的作用可能是“细胞胞浆毒”性，即使停止服药后组织损伤仍可长期继续进行性发展。
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2.3 木通中毒所致肾脏损害临床上极易漏诊、误诊，亟待引起临床医师的重视
木通中毒肾脏损害临床上容易发生漏诊/误诊，分析其原因，除通常认为中药不如化学药物毒性大的片面观点之外，可能还与以下因素有关：①木通作为一种利尿剂，通常是用于已有肾脏疾病患者的治疗，因而由其造成的肾脏损伤，易被误认为是原有肾脏疾病的病情变化，而不是木通中毒所致；②木通中毒所致的肾脏损害，临床上表现为非少尿型肾功能衰竭，不易引起注意，如不注意检查肾功能，则易于漏诊/误诊；③木通中毒所致肾脏损害呈进行性发展，如早期未能明确诊断，病程后期，尿毒症症状明显时，如再不注意寻找原发病因，不注意追溯用药病史，也会导致漏诊/误诊，如本文病例3，便是在服药半年后，因尿毒症症状明显时，通过追问病史、用药史，才得以明确诊断；④由于木通常被用于“复方汤剂”中，而绝大部分患者本身并不知道所服中药汤剂中有无木通，因而，即使医师追问患者既往用药史时也颇感困难，此时查询既往病历记载或中药处方可能有所帮助；⑤一般可能认为木通一定要很大剂量时才可中毒，实际上，在已有肾脏病变的患者，并非一定要很大剂量才可导致中毒，较小剂量同样可造成中毒性肾脏损害，如本文病例2，仅服木通10g(三钱)后即中毒造成肾脏损伤。而不少中医书籍介绍的剂量为1～4钱。
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木通中毒所致的肾脏损害，目前尚无特效疗法，对其中毒导致肾脏损害的机制也知之甚少。除大力进行合理用药的宣传教育，加强预防之外，对木通中毒性的基础及临床研究也有待进一步发展。
参考文献
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3 吴松寒.木通所致急性肾功能衰竭2例报告.江苏中医，1964；10：12
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4 洪用森.应用大剂量木通能使肾功能衰竭致死.1965；8(12)：32
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6 刘金渊，曾汉基.大量煎服关木通致急性肾功能衰竭死1例.中国中药杂志，1994；19(11)：692
7 李 青.木通中毒1例报告.山东中医药大学，1997；38(7)：421
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9 周方钧.木通中毒致急性肾功能衰竭(附2例报告及动物实验结果).中国药学杂志，1989；24(10)：118
1а 候明斋.急性木通中毒致死1例报告.新医学，1976；7(11)：535
11 韦踏青.木通致肾功能衰竭1例报告.广西中医药，1981；(1)：33
12 张俊文，张玉五.中药中毒20例报道.西安医科大学学报，1986；(7)2：176
收稿日期：1999-01-02, http://www.100md.com
单位：南京军区总医院 解放军肾脏病研究所 南京,210002
关键词：木通；肾脏损害；中毒
肾脏病与透析肾移植杂志990104 摘 要 目的：了解中药木通中毒肾脏损害患者的临床病理特点及近期预后。 方法：回顾性分析3例木通中毒肾脏损害患者的临床表现，肾活检病理资料及转归情况。 结果：3例患者均是在服用1剂木通(分别为30g，10g及50g)汤剂后发病，其中2例急性中毒，1例在服药6月后才明确诊断，早期主要临床表现为：①消化道症状(3/3例)，非少尿型肾功能减退(3/3例)及低钾血症(2/3例)。②肾脏损伤除肾功能减退外(SCr分别达417，1920及351μmol/L)，3例都有尿NAG酶及溶菌酶升高，尿渗量降低及尿酸化功能异常，2/3例有肾性糖尿。③肾脏病理变化主要是肾小管变性坏死，伴轻度肾小球及间质血管病变，细胞浸润不突出。④3例随访至少8个月以上，SCr仍分别为及151，161及223μmol/L。 结论：单剂大量木通即可中毒致肾功能减退，其临床表现病理变化具有一定特点。
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CHINESE HERB NEPHROPATHY：EXPERIENCE OF THREE CASES OF NEPHROTOXICITY CAUSED BY AKEBIA QUINATA
Yin Guang，Hu Weixin，Li Leishi
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing，210002
OBJECTIVE To report our experience of 3 cases of toxic nephropathy caused by Akebia Quinata (a Chinese herb).
METHODOLOGY A retrospective study of 3 cases of Akebia Quinata nephrotoxicity was made.Clinical and pathological(of renal biopsy)data were collected and analyzed.
, 百拇医药
RESULTS All of the three patients were administered with one intake of Chinese herb medicine(Akebia Quinata，at dosage of 30g，10g，and 50g respectively)for the treatment of urinary stone.The early clinical manifestation included nausea，vomiting，hypokalaemia and metabolic acidosis.Renal manifestations of Akebia Quinata nephrotoxicity included non-oliguric acute renal failure，increased urinary excretion of lysosomes and N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAGase)，decreased urinary osmolarity，glucosuria and renal tubular acidosis.Pathological findings in renal biopsy included acute tubular necrosis，acute interstitial nephritis，a few interstitial infiltration of inflammatory cells，and minimal mesangial proliferative lesion in the glomeruli.In the follow-up of the patients，chronic increase in serum creatinine level was observed.
, 百拇医药
CONCLUSION Over dosage of Akebia Quinata may cause nephrotoxicity in patients with urinary stone.Unique clinical and pathological features were associated with Akebia Quinata nephrotoxicity.
Key words Akebia Quinata Toxic Nephropathy Toxication
自从1993年比利时人Vanherweghem等报道“中草药肾病”后[1，2]，国内对中草药引起的肾脏损害临床上有所重视，但由于习惯上认为植物药不如化学药品毒性大的观点，加之对中草药肾脏损害的了解太少，临床上仍有不少漏诊或误诊者。中药“木通”具有利尿、通乳等功效，是临床上常用的一味中药。尽管文献中早已有过量服用木通而引起肾脏损害的记载[3～12]，但都缺乏详尽的临床研究，更无系统观察，因此木通仍在广泛地使用，不断带来新的中毒病例。本文对我所近年收治确诊为木通中毒肾脏损害的3例患者作了详细的观察，目的在于引起临床医师的重视，提高对木通中毒肾脏损害的认识水平。
, 百拇医药
1 病例报告
1.1 [病例1]男性，31岁，发病前因治疗肾结石而服用含大剂量木通(30g)中药汤剂一付，出现恶心呕吐，尿检异常，肾功能急剧下降2周入院。
入院前三周，患者为治疗右肾结石而服用木通(约30g)、芦苇嫩芽煎剂，首次服药3～4h，即出现上腹不适、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，进食即呕吐。一周后当地医院查尿蛋白3+，潜血+，尿糖3+，BUN 11.23mmol/L，SCr 285μmol/L，血钾1.5mmol/L，血糖4.2mmol/L，经对症治疗十余日，消化道症状消失，但SCr逐渐上升达342μmol/L。病程中无浮肿、肉眼血尿及低血压史，尿量无明显减少，夜尿0～1次，也无发热，腹泻，黑便，肢体软瘫及皮疹等情况。既往有右肾结石病史3年，曾行碎石治疗，效果不佳。无其它慢性肾脏病及消化道疾病史，无药物过敏史。
体检：体温36.8℃，脉博60次/min，呼吸20次/min，血压14.0/8.0 kPa(105/60mmHg)。发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未触及浅表肿大淋巴结，双睑不肿，双肺呼吸音清，心率60次/min，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。
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实验室检查：见表1。血气分析：pH 7.357，PaCO2 4.85 kPa，PaO2 14.66 kPa，HCO3-20.1mmol/L，SBE-4.5mmol/L，SaO2 97.83%。尿液酸化功能：pH 5.9，HCO-3 26mmol/L，TA 22mmol/L，NH4+ 21mmol/L，NAC 16 mmol/L，NH4+/TA 0.95。双肾B超：左肾117mm×55.1mm×56.7mm 右肾108mm×46.7mm×51mm，右肾下极见一11mm×7.2mm结石影。胸片：未见异常。肝胆B超：未见异常。ECG：窦性心律，轻度ST段改变。
表1 二次肾活检时实验室指标比较
第一次住院
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(1997-05-23)
第二次住院
(1997-07-11)
血常规
WBC(×109/L)
5
4.9
Hb(g/L)
112
93
PLT(×109/L)
11.7
, 百拇医药
8.0
血生化
BUN(mmol/L)
13.9
8.8
SCr(μmol/L)
417
226
A/G(g/L)
42.1/20.7
47.2/20.4
GPT/GOT(U/L)
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13/19
24/20
Ch/TG(mmol/L)
4.7/0.57
4.1/1.29
钙/磷(mmol/L)
2.6/1.2
2.6/1.8
葡萄糖(mmol/L)
4.3
4.4
尿酸(mmol/L)
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295.0
226.0
钾(mmol/L)
4.1
3.2
钠(mmol/L)
143
140
氯(mmol/L)
114
117
CO2CP(mmol/L)
, 百拇医药
17
17
尿液检查
尿沉渣RBC(/ml)
15万(均一型)
79万(均一型)
尿蛋白定量(g/24hr)
0.1(尿量1300ml)
0.15(尿量2500ml)
NAG酶(U/g.cr)
9.4
, 百拇医药
28.3
溶菌酶(μg/L)
2.8
0.01
尿渗量(Osmmol/kg.H2O)
480
550
尿糖
+
-
尿嗜酸细胞计数
0
, 百拇医药
0
肾衰指数
4.1
钠滤过分数
2.9
*尿蛋白谱分析：高分子(>7万) 占15.5%
白蛋白(6～7万) 占79.4%
低分子(2～4万) 占2.1%
低分子(6千～2万) 占3.0%
在服用木通后23天作经皮穿刺肾活检，光镜下显示：1条皮髓交界组织，共24个肾小球，无分叶及硬化，肾小球平均细胞数100个左右，节段系膜增殖、系膜区增宽、袢开放良好，囊壁无病变，小管间质呈中等度病变，有较多的近曲小管上皮细胞刷状缘脱落，有的仅残留小管基底膜，尚见空泡变性， 粗颗粒变性及坏死，间质水肿明显，少量单个核细胞散在浸润，个别灶性聚集，偶见嗜酸细胞，间质动脉见内皮细胞肿胀。免疫荧光检查：无IgA，щgM，IgG及C4，C1q沉积，仅见C3呈颗粒状沉积于系膜区与血管袢。肾间质浸润细胞中：CD4+细胞136/mm3，CD8+细胞108/mm3，CD68+细胞240/mm3，整个病理变化符合急性肾小管坏死伴间质性病变。
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考虑患者既往无明确慢性肾脏病史，在服用含大剂量木通中药汤剂后，出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检病理符合急性肾小管坏死及间质性肾炎，临床上无其它药物中毒的可能。临床诊断为木通中毒致肾脏损害。处理上予冬虫夏草及对症支持治疗20余日，肾功能逐渐恢复，SCr降至294 μmol/L，纠正了水电酸碱失衡，尿检蛋白+，潜血2+，尿糖—，胃纳佳，血压正常，尿量1500 ml/d，夜尿1～2次乃出院。
出院门诊随访一月后，因肾功能无明显好转，SCr停留在237.8 μmol/L，再次入院重复肾活检。在木通中毒后71天，重复肾活检资料显示：2条皮髓交界组织，共49个肾小球，1个球性废弃，余肾小球细胞数100个/球，节段系膜增殖，小管间质病变中度，较多小管上皮细胞扁平，刷状缘脱落，少数仅残留基底膜，灶性小管再生，基膜增厚，管腔内少量蛋白管型和细胞管型，间质灶性区域增宽并细胞浸润，一处血管内皮脱落，弹力层分层。与前次肾活检比较小管间质病变改善不明显。免疫病理检查同前次。病理诊断为慢性小管间质性病变。第二次出院后随访8个月中，肾功能始终未恢复正常，仍存在肾小管酸中毒，仍有镜下血尿、NAG酶尿及低渗尿，有关随访检查结果见表2。
, 百拇医药
表2 病例1出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间(月)
BUN(mmol/L)
SCr(mmol/L)
血K+(mmol/L)
T-CO2(mmol/L)
Hb(g/L)
尿蛋白(g/24h)
尿RBC(万/ml)
3
6.9
193
, 百拇医药
4.1
17
93
—
79
5
5.3
191
4.0
17
91
—
0.8
6
, 百拇医药
3.6
155
4.5
24
—
—
0.4
8
5.3
151
4.2
19
—
—
, 百拇医药
—
注：“—”为未查(下同)
1.2 [病例2]男性，36岁，因治疗输尿管结石而服用含木通(10g)中药汤剂一付后，出现恶心，上腹部不适20余天，发现肾功能急剧减退3天入院。
患者因右肾区剧烈阵发性绞痛，伴全程性肉眼血尿2次，在当地医院诊断为右侧输尿管结石，入院前20天为治疗结石而服用中草药(含木通10克及芦根等)1付后，即出现面色潮红，上腹部不适，遂停服，半月后在当地医院发现尿检异常，予氨苄青霉素肌注，近3天出现眼睑浮肿，夜尿增多(2次/夜)伴恶心，纳差，查血清肌酐达909μmol/L，并进行性升高，最高达1920 μmol/L，收入院诊治。病程中无明显少尿，无皮疹，关节痛，黑便史，血压正常。即往无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。
体检：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16.0/12.0kPa(120/90mmHg)。神清，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。心肺听诊未见异常，腹平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，神经反射正常。
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实验室检查 血常规：Hb：108g/L，WBC 7.0×109/L N 0.742，L 0.215，血小板102×109/L。尿液检查：24h尿蛋白定量0.92g。尿C3(-)，α2M(-)，溶菌酶5.9μg/L尿红细胞0.2万/ml，尿糖阴性，尿NAG酶67.4 U/g.cr。尿渗量260Osmmol/kg.H2O，钠滤过分数5.6，肾衰指数3.11。血生化：BUN 21 mmol/L，SCr 1223 mmol/L，总蛋白71.3g/L，白蛋白41.3g/L，球蛋白30.0g/L，GPT 23U/L，GOT 29U/L，K+3.4mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-97mmol/L，TCO2 18mmol/L。MPO-ANCA(-)，ANCA(-)，AECA(-)。抗肾小球基底膜抗体阴性，药物氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性。血气分析：pH7.33，PaCO2 4.46kPa，PaO2 13.23kPa，HCO3- 18mmol/L，SBE-6.9mmol/L，SaO2 96.9%。尿酸化检查pH 6.5，HCO3-18mmol/L，TA 7mmol/L，NH4+14mmol/L，NAC 3 mmol/L，NH4+/TA 2.0。心电图：ST-T改变。胸片正常。双肾B超：左肾112mm×55.7mm×53mm，右肾111mm×54.2mm×52.7mm，无明显梗阻表现。
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入院后予血液透析，冬虫夏草及对症支持治疗，SCr渐降。病情稳定后，于服用含木通中药汤剂38天肾活检，光镜检查结果：1条皮髓交界组织，共34个肾小球，无分叶及硬化，肾小球细胞数100个/球，节段系膜细胞增多(>3个/系膜区)，系膜基质增殖、系膜区节段增宽，袢开放良好，囊壁无病变，小管间质病变中度，弥漫小管刷状缘脱落，上皮细胞扁平，部分见空泡变性，较多蛋白管型及红细胞管型堵塞管腔，间质水肿、区域增宽，中度纤维化、散在浸润细胞，血管未见明确病变。免疫荧光检查，除小管C3+外，IgG、IgA、IgM、C4、及C1q均阴性，肾间质中CD4+细胞56个/mm2，CD8+细胞32个/mm2，CD68+细胞296个/mm2。病理改变符合亚急性小管间质性肾炎。
考虑患者既往无慢性肾脏病史，氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性(无过敏表现)，服用含木通中药汤剂后急性发病，在出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检显示亚急性肾小管间质病变，而临床上无低血压及其它肾前肾后性肾衰因素，临床诊断为木通急性中毒致肾脏损害，予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能仍未恢复正常，有关随访检查结果见表3。
, 百拇医药
表3 病例2出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间
(月)
BUN
(mmol/L)
SCr
(μmol/L)
血K+
(mmol/L)
T-CO2
(mmol/L)
血尿酸
(mmol/L)
, 百拇医药
Hb
(g/L)
尿蛋白
(g/24h)
尿RBC
(万/ml)
尿NAG
酶(μg/L)
1
16.4
317
3.5
23
, 百拇医药
367
105
0.92
—
—
2
7.5
204
4.2
20
454
110
0.36
, 百拇医药 —
—
4
5.0
174
4.1
22
503
—
—
0.4
—
6
7.4
, 百拇医药
175
4.0
19
—
—
—
1.0
22.8
10
6.8
172
4.2
22
—
, 百拇医药
—
—
—
—
12
6.2
161
4.2
20
471
100
0.38
0.4
8.8
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1.3 [病例3]男性，68岁，因治疗肾结石而服用含大剂量木通(约50g)中药汤剂一付后，出现恶心，夜尿增多伴肾功能减退5个月入院。
患者因左侧腰部隐痛，在当地医院B超检查，发现左肾下极数枚绿豆大小结石，尿检“隐血3+，红细胞2+”，间断服用“排石冲剂”，曾排出泥沙样结石。入院前5个月服用偏方芦根，木通(约50g)煎剂1付，2h后即出现恶心，胃部不适。此后恶心，纳差持续存在，并发现夜尿增多3～4次/晚，伴口干，多饮，当地医院查尿蛋白2+～4+，尿糖2+～4+，无镜下血尿，空腹及餐后血糖均正常，血肌酐升高，对症处理效果不佳，我科门诊查SCr 215μmol/L，Hb91g/L，尿沉渣红细胞26万/ml(均一型)，24h尿蛋白定量0.96g，尿渗量500 Osmmol/kg.H2O，NAG酶28.8U/g.cr，溶菌酶21.6μg/L，收住入院。病程中无少尿，浮肿，肉眼血尿，尿量2500ml以上，夜尿2～3次。
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既往史：33年前体检发现“脾大，门脉高压”行“脾切除+脾肾静脉吻合术”。5年前发现血压升高，最高达165/105 mmHg，平素服用复降片，心血康等药，血压控制在150/80～90 mmHg。患“胃溃疡”多年，已治愈。无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。
体检：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压18.0/10.0 kPa(135/75mmHg)。轻度贫血貌，全身皮肢粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，心率80次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
实验室检查 血常规：Hb 89 g/L，WBC 8.7×109/L，Plt 6.2×109/L，网织红细胞0.4%。尿常规：蛋白2+，尿糖可疑+，尿沉渣RBC 7万，影红，嗜酸细胞计数0/ml，蛋白定量1.46g，尿蛋白谱分析：高分子(>7万)占26.9%，白蛋白(6～7万)占45.1%，低分子(2～4万)占4.8%，低分子(6千～2万)占23.2%，Ccr 29ml/min，尿渗量425 Osmmol/kg.H2O，尿NAG酶33.7U/g.cr，尿溶菌酶>25μg/L。大便常规阴性，隐血阴性。血生化：BUN 9.9 mmol/L，SCr 351μmol/L，A 43.6g/L，G 26.2 g/L，GPT 61U/L，GOT 48U/L，r-GT 208U/L，Ca2+2.4 mmol/L，P3-1.0mmol/L，Ch 4.5mmol/L，TG 1.05mmol/L，空腹血糖4.4mmol/L，餐后血糖7.0 mmol/L，K+2.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-112mmol/L，T-CO2 15mmol/L，乙肝丙肝抗体检查均阴性。血气分析：pH 7.353，PaCO2 4.16kPa，PaO2 9.22kPa，HCO3-17mmol/L，SBE-7.4 mmol/L，SaO2 92.5%。尿酸化功能检查pH 6.7，HCO3-18mmol/L，TA 10mmol/L，NH4+19mmol/L，NAC 11mmol/L，NH4+/TA 1.9。双肾B超：左肾95.9mm×44.4mm×47.8mm，右肾92.6mm×43.8mm×46.5mm，皮质厚度3.2mm，回声增强，皮髓界限清楚，双肾轮廓欠光整，左肾下极见数个深回声光团，最大直径13.6mm，后方伴声影。腹部平片“左肾结石”。肝胆B超检查，胸片，心电图未见异常。眼底检查：晶状体后壁稍混，视网膜A：V＝1：2，无明显血管交叉压迹及渗出。
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在服木通等中药后6月余肾活检：1条皮髓组织，髓质为主，共7个肾小球，肾小球细胞数90个/球，系膜细胞基质轻度增殖，系膜区增宽，1个球内见浸润细胞5个，袢开放囊壁增厚，肾小管间质病变中～重度，肾小管数量减少，多数小管基膜轻度增厚、皱缩，有的管腔扩张，较多蛋白管型，间质区域增宽明显，纤维化明显，髓质尤甚，浸润细胞少量弥漫分布，可见嗜酸细胞、入球动脉级血管内膜增厚、水肿，有的接近闭锁。免疫荧光检查仅C3颗粒状沉积于肾小球系膜区，IgG，IgA，IgM及C4，C1q均阴性。细胞免疫化学分析：肾间质中CD4+细胞236/mm2，CD8+细胞192/mm2，CD68+细胞100/mm2。
考虑患者的肾脏损害是在服用含大剂量木通中药的汤剂之后，在出现全身症状的同时，表现为非少尿型肾功能减退并有肾间质小管损害，肾活检显示慢性间质性肾炎病变，鉴于患者服用木通病史已超过半年，仍有明显症状，说明急性木通中毒已延续为慢性肾脏损害，处理上予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能始终未恢复正常，有关随访检查结果见表4。表4 病例3出院后随访过程中有关实验室检查结果 随访时间(月)
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BUN
(mmol/L)
SCr
(μmol/L)
血K+
(mmol/L)
T-CO2
(mmol/L)
血尿酸
(mmol/L)
Hb
(g/L)
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尿蛋白
(g/24h)
尿RBC
(万/ml)
3
8.8
318
3.5
26
—
70
1.23
0.6
, 百拇医药
6
10.2
264
4.7
18
—
104
定性±
—
9
11.0
255
—
—
, 百拇医药
293
92
—
8.0
12
12.2
223
—
—
—
81
定性±
—
2 讨 论
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2.1 木通中毒肾脏损害的临床病理特点
本文报告的3例患者，有明确的服用木通史，临床表现及经过都非常类似，都因治疗尿路结石而在服用木通后出现肾脏损害，结合肾脏病理检查所见，在除外其它一些导致肾脏损害的原因之后，临床诊断为木通中毒所致肾脏损害当属无疑。
归纳3例患者的临床特点，其共同的表现为：①非少尿型肾功能衰竭，临床上表现为无明显尿量减少而血清中尿素氮，肌酐值聚然升高，3例患者的血清肌酐值分别曾高达417μmol/L，1920μmol/L及351μmol/L，其中例2需行血透治疗；②双肾对称性肿大，即使例3在服用木通半年后才来就诊，其双肾B超影仍对称性肿大，而无尿路梗阻等征象；③氮质血症明显，高氯性代谢性酸中毒突出，3例患者在病程中都有明显氮质血症及高氯性代酸(肾小管酸中毒)。④尿液检查显示低渗尿、尿NAG酶及溶菌酶升高、肾小管性蛋白尿明显(3例患者中，2例尿蛋白定量<1.08g/24h，1例为1.42g/24h，其中2例进行尿蛋白谱检查者，显示以小分子蛋白尿为主)，⑤一过性肾性糖尿(3例中2例在疾病早期出现糖尿，1例早期检查结果不详)；⑥无高血压、肉眼血尿及大量蛋白尿等异常。
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3例患者在病程的不同阶段行经皮肾活检，共同之处为：①近曲肾小管病变严重，3例都可见有近曲肾小管刷状缘的脱落，肾小管变性、坏死；②肾间质病变可见从水肿到纤维化，进而表现为肾间质增宽，3例患者在服用木通后肾活检时间不同，但纵观间质病变，早期病变者(首次肾活检时例1及例2所见)主要表现为水肿，后期则主要是间质纤维化及肾间质区域增宽(例1重复活检所见及例3)；③肾间质中浸润细胞不多，无嗜酸细胞浸润，不提示炎症性病变及药物过敏；④免疫荧光检查无免疫复合物IgA、IgG、IgM及补体C4、C1q的沉积，不支持免疫性病理损伤；⑤肾小球仅呈轻度系膜增殖性改变，推测可能是肾脏对损伤的一种反应性改变。
2.2 木通所致肾脏损害的转归 分析3例患者肾脏损害的临床病理特点及演变过程，临床上早期主要表现为非少尿性急性肾衰，但氮质血症长期持续，由急性病变转变为慢性肾功能不全，而后期则仅剩血清肌酐值升高；肾脏病理变化早期主要为肾小管细胞坏死脱落，重则甚至基底膜破裂，近端小管损伤明显。由此引起肾性糖尿、酶尿、低分子蛋白尿。同时也有远曲小管的损伤，表现为低渗尿、低钾及酸中毒，至后期则发展为间质纤维化，所有病例在服药初期均有上腹不适及消化道症状，而泌尿系症状的出现则与木通剂量有关。例2剂量较低(10g)，在半月后才发现尿检异常，例1、例3剂量较大(30，50g)，则在一周内发现异常，但不论剂量大小均发展为慢性病变。3例患者虽然都是单次服药，但在停药随访8个月以上时，无一例血清肌酐值完全恢复正常，无论是从临床上看，还是肾脏病理检查所见，都显示急性病变可继续发展，而不是停药后即行消失，因此木通的作用可能是“细胞胞浆毒”性，即使停止服药后组织损伤仍可长期继续进行性发展。
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2.3 木通中毒所致肾脏损害临床上极易漏诊、误诊，亟待引起临床医师的重视
木通中毒肾脏损害临床上容易发生漏诊/误诊，分析其原因，除通常认为中药不如化学药物毒性大的片面观点之外，可能还与以下因素有关：①木通作为一种利尿剂，通常是用于已有肾脏疾病患者的治疗，因而由其造成的肾脏损伤，易被误认为是原有肾脏疾病的病情变化，而不是木通中毒所致；②木通中毒所致的肾脏损害，临床上表现为非少尿型肾功能衰竭，不易引起注意，如不注意检查肾功能，则易于漏诊/误诊；③木通中毒所致肾脏损害呈进行性发展，如早期未能明确诊断，病程后期，尿毒症症状明显时，如再不注意寻找原发病因，不注意追溯用药病史，也会导致漏诊/误诊，如本文病例3，便是在服药半年后，因尿毒症症状明显时，通过追问病史、用药史，才得以明确诊断；④由于木通常被用于“复方汤剂”中，而绝大部分患者本身并不知道所服中药汤剂中有无木通，因而，即使医师追问患者既往用药史时也颇感困难，此时查询既往病历记载或中药处方可能有所帮助；⑤一般可能认为木通一定要很大剂量时才可中毒，实际上，在已有肾脏病变的患者，并非一定要很大剂量才可导致中毒，较小剂量同样可造成中毒性肾脏损害，如本文病例2，仅服木通10g(三钱)后即中毒造成肾脏损伤。而不少中医书籍介绍的剂量为1～4钱。
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木通中毒所致的肾脏损害，目前尚无特效疗法，对其中毒导致肾脏损害的机制也知之甚少。除大力进行合理用药的宣传教育，加强预防之外，对木通中毒性的基础及临床研究也有待进一步发展。
参考文献
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11 韦踏青.木通致肾功能衰竭1例报告.广西中医药，1981；(1)：33
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收稿日期：1999-01-02, http://www.100md.com
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